朝阳重型通运设备有限公司“7·14”起重伤害一般事故调查报告

        2019年7月14日15时30分许，朝阳重型通运设备有限公司在位于双塔区他拉皋镇新荒地村的朝阳博众重型装备制造有限公司厂院内东侧机加车间的门口处进行吊装作业时，发生一起起重伤害事故，造成1名作业人员当场死亡，直接经济损失为110万元。

    事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）的有关规定，朝阳市政府立即成立由市应急局、公安局、总工会等部门人员组成的“7·14”事故调查组展开事故调查工作,在事故调查过程中市监察委派员监督调查。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

    一、基本情况

    （一）事故单位概况

    朝阳重型通运设备有限公司，成立于2006年6月12日，2016年4月8日依法取得由朝阳市双塔区市场监督管理局颁发的《营业执照》，公司住所在朝阳市双塔区，注册资本人民币伍佰万元整，法定代表人魏某娟，实际控制人王某萍，营业期限自2006年6月12日至长期，经营范围为建材机械设备及配件、矿山机械设备及配件、冶金机械设备及配件、化工产品（不含监控、易制毒、危险化学品）销售、普通机械设备加工、维修；经营货物的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

    自2013年以来朝阳重型通运设备有限公司与朝阳博众重型装备制造有限公司签订《租赁承包合同》，合同约定：朝阳博众重型装备制造有限公司将双塔区他拉皋镇新荒地村厂院内的机加车间厂房及场地东半部分及设备租赁给朝阳重型通运设备有限公司，场地20吨通用桥式起重机由双方共同使用。合同期限为1年，合同到期后继续续签，直至发生事故时合同仍在有效期内。

    事故设备参数情况

    1.电动葫芦门式起重机（以下简称起重机）。起重机起升机构为3个电动葫芦，两个起重量为20吨（起升速度为0.06米/秒），一个起重量为10吨（起升速度为0.12米/秒），跨度12米，起升高度9米，大小车运行速度均为20米/分。

    2.重型式货车（以下简称货车）。车牌号码为辽NA2713，车辆所有人为朝阳讯通汽车运输有限公司，车辆类型为重型仓栅式货车，使用性质货运，品牌型号为解放牌CA5311XXYP1K2L7T,发动机号码51505242，外廓尺寸11993×2499×3895毫米。

    3.起重物为钢厂脱水器专用部件，分为销圈和脱圈两部分。销圈和托圈整体为圆形，为方便运输，加工成两半圆型，并在每个半圆的开口筋骨处用工字钢焊接成骨架以防止其变形。销圈直径4940毫米，总重量9546公斤；托圈直径4940毫米，总重量9236公斤。

    （四）事故现场勘查情况

    事故现场位于双塔区他拉皋镇新荒地村朝阳博众重型装备制造有限公司厂院东侧机加车间的门口处，辽NA2713货车车尾正对东侧机加车间门口，车头向西，停放在起重机两条轨道内。起重机停放在货车右侧。货车的右侧厢板全部打开，车厢内已平放装有半圆型销圈、半圆型托圈各1个，其中一个半圆型托圈平放在车厢前侧，半圆型托圈的圆口一侧朝向车厢左侧；另一个半圆型销圈平放在车厢后侧，半圆型销圈的圆口一侧朝向车厢右侧。两个半圆型销圈、托圈交错摆放，刚好将两个半圆型销圈、托圈摆放在车厢内，且两个半圆型销圈、托圈的圆弧处突出出车厢外。事故地点位于货车车厢内，前厢板右侧与半圆型托圈夹角位置。

    （五）死亡人员情况

    李某宝，男，汉族，身份证号为21130319740210****，家住辽宁省朝阳市龙城区。2013年9月1日，朝阳重型通运设备有限公司与李某宝签订《劳动合同书》，合同约定双方采取固定期限为自2013年9月1日起至2020年8月30日，李某宝主要从事车工和吊装工作。2019年7月14日，朝阳重型通运设备有限公司在进行半圆型托圈和半圆型销圈吊装作业时，李某宝负责用卡扣将销圈（或托圈）和丝索连接后，上到货车车厢指挥吊车起吊及起重物摆放。在吊装第二个半圆型销圈时，他站在货车车厢半圆型托圈与前厢板夹角狭窄位置，靠近起重物违章冒险指挥吊车起吊半圆型销圈作业过程中，被起重物销圈挤压至死。朝阳市公安司法鉴定中心出具（朝）公（司）鉴（法医S）字〔2019〕0082号《鉴定书》，鉴定意见为李某宝符合颅脑损伤死亡。

    二、事故经过及救治情况

    2019年7月14日13时，王某萍安排朝阳讯通汽车运输有限公司辽NA2713货车来到位于双塔区他拉皋镇新荒地村朝阳博众重型装备制造有限公司厂院东侧机加车间的门口处，晏某安（朝阳重型通运设备有限公司经理）安排作业人员史某民、李某宝、陆某配合吊车往货车上吊装半圆型销圈和半圆型托圈。吊装过程中，晏某安负责吊车操作，史某民、李某宝、陆某三人负责用卡扣将销圈（或托圈）和丝索连接，然后陆某和李某宝到货车车厢上指挥吊车摆放起重物及解开丝索，史某民在地面负责辅助及瞭望。经四人合力先将半圆型托圈吊放在车厢前端（半圆型托圈的圆口一侧朝向车厢左侧），半圆型销圈吊放车厢后部（半圆型销圈的圆口一侧朝向车厢右侧），与半圆型托圈交错平放在车厢内。15时30分许，李某宝站在车厢内，靠近前厢板右侧与半圆型托圈夹角位置，指挥吊车将半圆型销圈摆放在车厢内半圆型托圈上，发现半圆型销圈未摆放到位，李某宝又指挥吊车升起进行调整。待起重物升起30-40厘米过程中，李某宝指挥吊车平移，在平移过程中，李某宝因躲闪不及，被起重物半圆型销圈挂住下颚随起重物吊起，身体被挤压在车厢前厢板与起重物半圆型销圈之间。见此情景，晏某安迅速将起重物向车厢右侧平移3米左右，李某宝顺势被带到车下。晏某安跑向李某宝看到他下颚处被撕裂变形，伤势严重，立即拨打120急救电话，待120急救人员赶到现场后经确认李某宝已死亡。

    三、事故原因及事故性质

    （一）直接原因

    吊车指挥人员李某宝靠近起重物指挥吊车的大小车同时启动，在起重物升起及平移中，因躲闪不及，被挤压在起重物与车厢板之间致死，是造成这起事故的直接原因。

    （二）间接原因

    1.企业主体责任不落实。未建立、健全本单位安全生产责任制，未制定安全生产管理制度和操作规程，未制定并实施安全生产教育和培训计划。

    2.安全教育培训流于形式。安全教育培训只停留在口头上提醒或班前会提示，不能保证从业人员具备必要安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，不能掌握本岗位的安全操作技能。导致从业人员安全生产意识淡薄，思想麻痹酿成事故。

    3.现场安全管理混乱。危险性较大的吊装作业现场未设置专门安全管理人员；特种作业人员未经培训无证上岗，不具备本岗位操作技能，不了解事故应急处置措施，自我防护能力差。

    （三）事故性质

    经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

    五、对有关责任单位和责任者的处理建议

    （一）对责任单位的处理建议

    朝阳重型通运设备有限公司未依法履行安全生产主体责任。安全管理制度不健全，安全教育培训流于形式，吊装危险性作业未安排专门人员进行现场安全管理，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议对朝阳重型通运设备有限公司给予人民币25万元的行政处罚。

    （二）对有关责任人的处理建议

    1.李某宝，安全意识淡薄，违章冒险指挥吊装作业，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

    2.晏某安，朝阳重型通运设备有限公司经理，未能履行企业主要负责人职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负有领导责任。经查2018年度晏某安工资收入是24000元，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议给予其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚，即罚款人民币7200元。

    六、预防事故重复发生的措施

    1.认真吸取此次事故教训。朝阳重型通运设备有限公司要按照国家、省法律法规及时修定完善安全生产管理制度，建立健全安全生产责任制，严格执行国家有关法律法规和规章制度；

    2.加强作业人员教育培训。严格按照法律法规，加强企业作业人员的安全教育和技术培训，以提高作业人员安全防范意识和依法依规操作的自觉性，不断强化全体员工安全生产责任意识；特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。

    3.加强特种设备监管。负责特种设备安全监督管理部门要严格按照法律法规要求，加强对本辖区内特种设备生产、经营、使用单位和检验、检测机构实施监督检查，保证特种设备能够使用安全。

    朝阳重型通运设备有限公司“7·14”起重伤害一般事故调查组

    2019年9月6日